Medical_History

HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE

Apellido*

Nombre *

Segundo Nombre

Fecha de Visita *

Fecha de Nacimiento *

Edad *

Sexo *

Male Female

Altura

Peso

Email

¿Cuál problema o condición médica le va a ser evaluada?

Enumere cualquier otro doctor involucrado en su caso.

Medicamentos (Por favor enumere todos los medicamentos, recetados, sin receta y suplementos que usted toma)

Medicamentos

Dosis (mg)

Frecuencia (Que cantidad y Cuantas por Dia)

¿Hace Cuanto Tiempo la Toma?

Alergias a Medicamentos / Alimentos

Es usted alérgico a:

Alguna Medicina *

Si No

Por favor enumere todas las alergias a medicamentos y otras substancias y la reacción que le producen.

Medio de Contraste para Rayos X *

Si No

Por favor enumere todas las alergias a medicamentos y otras substancias y la reacción que le producen.

Puede Usted Tolerar la Aspirina *

Si No

Por favor enumere todas las alergias a medicamentos y otras substancias y la reacción que le producen.

Historia Social

Sufre Usted de:

Hipertensión

Si No

Diabetes

Si No

Colesterol Alto

Si No

Historia familiar de problemas cardiáco o vascular

Si No

¿Fuma o ha Fumado Productos con Tabaco?

Si No

Cigarrillos # de paquetes por día:

# de años:

Toma Usted:

Cafeína con regularidad

Si No

Bebe alcohol con regularidad

Si No

¿Que tan frecuente bebe alcohol?

Diaro Semanal Mensual

Uso de drogas ilícitas

Si No

¿Cual?

Nivel de Actividad: Cuál de las siguientes describe su nivel de actividad física diaria.

Nivel de Actividad:

Hace ejercicio vigorosamente con regularidad Hace ejercicio moderadamente con regularidad Hace ejercicio ocasionalmente No hace ejercicio con regularidad, pero tiene un estilo de vida activo. Tiene dificultad con actividades de la vida diaria Requiere asistencia para necesidades basicas

¿Ha tenido alguna vez?

Examen Caridiológico

Si No

Fecha / Año

Lugar (Hospital o Ciudad)

Complicaciones / Problemas

Cateterización Cardiáca o Angiograma

Si No

Fecha / Año

Lugar (Hospital o Ciudad)

Complicaciones / Problemas

Angioplastía Coronaria (PTCA/Balloon/Stents)

Si No

Fecha / Año

Lugar (Hospital o Ciudad)

Complicaciones / Problemas

Prueba de Esfuerzo

Si No

Fecha / Año

Lugar (Hospital o Ciudad)

Complicaciones / Problemas

Ecocardiograma

Si No

Fecha / Año

Lugar (Hospital o Ciudad)

Complicaciones / Problemas

Marcapaso / Defibrilador

Si No

Fecha / Año

Lugar (Hospital o Ciudad)

Complicaciones / Problemas

Cirugía de Corazón Abierto

Si No

Fecha / Año

Lugar (Hospital o Ciudad)

Complicaciones / Problemas

Estudio Nuclear

Si No

Fecha / Año

Lugar (Hospital o Ciudad)

Complicaciones / Problemas

Prueba Holter

Si No

Fecha / Año

Lugar (Hospital o Ciudad)

Complicaciones / Problemas

Operaciones / Procedimientos Anteriores

Año

Cirujano

Lugar (Hospital o Ciudad

Complicaciones / Problemas

Otras Hospitalizaciones (Sin Cirugía)

Año

Doctor

Complicaciones / Problemas

Por favor enumere otras enfermedades o condiciones crónicas

Hace cuanto tiempo padece la enfermedad

Historia Familiar

Padre

Edad

Edad al Fallecer

Condiciones:

Madre

Edad

Edad al Fallecer

Condiciones:

Hermana

Edad

Edad al Fallecer

Condiciones:

Hermana

Edad

Edad al Fallecer

Condiciones:

Hermano

Edad

Edad al Fallecer

Condiciones:

Hermano

Edad

Edad al Fallecer

Condiciones:

Resumen de Síntomas