HIPPA_Spanish

Acuse de Recibo Sobre Las Prácticas (HIPPA) de Privacidad

Nombre del Paciente

Fecha de Nacimiento

Email *

Firma del Paciente

Fecha

Firma del Representate del Paciente

(Requerido si el paciente es menor de edad o un adulto que no pueda firmar esta forma)

Relación del Representante del Paciente con el Paciente

¿Podemos dejar mensajes sobre sus citas médicas con la persona que usualmente contesta sus llamada?

Si No N/A

¿Podemos dejar mensajes en su correo de voz?

Si No N/A

Por favor enumere las personas con las cuales podemos discutir su historial médico.

Usted debe informarnos por escrito, si usted desea cambiar la forma en la cual esta oficina se comunica con usted. ¡Gracias!

Firma del Paciente

Fecha